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老年糖尿病患者合并急性心肌梗死的护理研究

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   回顾性分析62例老年糖尿病患者合并急性心肌梗死的临床特点,并阐述了护理经验。总结分析心输出量不足、现存性出血、焦虑、健康知晓能力等问题的护理措施。改善患者的急性期生理、心理的不适。降低患者焦虑,帮助他们树立良好的健康行为和自我护理能力,以降低心肌梗塞的再发生率,最终高生活品质。 
  关键词急性心肌梗塞;糖尿病;老年;护理 
  中图分类号R156 文献标识码A 文章编号14-7484(213)6-6-2 
  急性心梗是65岁以上老年人群疾病发病率的首位。研究显示约有3%-5%的心肌梗塞患者伴有高血压、糖尿病等慢性病,致使心肌梗塞的再发率为一般人的5-7倍。老年病患如果伴有长期的糖尿病史,并且由于教育有限,未能规则控制糖尿病,致使并发心肌梗塞而入院治疗。研究发现,约有18%-5%老年患者常会出现忘记或过量服药等行为,造成许多不必的死亡和医疗费用的增加。故引发笔者以危险因子的健康认知为主轴,依据个人特质及经验,评估危险因子,供个别性的护理措施,加强患者对危险因子认知及服药依从度,改变个体的健康理念,进而降低疾病的再发1。现将我科在212年3月至212年12月收治的62例老年糖尿病患者并发急性心肌梗塞的临床特点及护理干预过程介绍如下。 
  1 临床资料 
  1.1 一般资料 
  本组患者均为212年3月至212年12月收治的62例老年糖尿病合并急性心肌梗塞的患者。糖尿病的诊断标准符合WHO出的糖尿病诊断(1997年),均为2型糖尿病。确诊糖尿病的时间为6月-2年。入院时血糖为5.3-21.4mmol/L。48例仍在服用口服降糖药,有14例则使用胰岛素治疗。急性心肌梗塞的诊断依据主根据病人的临床及辅助检查来诊断。63例患者年龄为6-75岁,男性38例,平均年龄为65.5±8.5岁,女性25例,平均年龄为68.2±7.9岁。 
  1.2 临床症状及体征 
  临床症状大多有胸痛、起病教急、持续时间长、疼痛部位多位于胸骨后和胸前区,并且向左颈部,肩部放射。疼痛多为压榨性。实验室检查常有血清肌酸激酶等的升高。心电图常表现为面向梗塞区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高,后者弓背向上与T波连接呈单向曲线,R波减低或消失;背向梗塞区的导联则显示R波增高和ST段压低。 
  1.3 治疗原则及转归 
  病人入院后1周内保持绝对卧床休息,给予持续吸氧,开始为6L/min,之后疼痛减轻后给予3-4L/min。对于非ST段抬高性心肌梗塞,给予早期扩冠,抗凝,稳定斑块治疗。对于ST段抬高性心肌梗塞,早期给予溶栓,冠状动脉介入支架治疗等再灌注治疗。经过精心的治疗和护理,6例患者心肌梗塞合并糖尿病患者治愈出院,2例因梗塞面积较大,发生室颤而死亡。 
  2 护理 
  2.1 心输出量不足与心肌梗塞并发心律不整的护理措施 
  1、每小时监测生命征象、四肢脉搏强度、温度及心电图变化,有变化随时通知医生。2、每小时观察有无意识程度改变、收缩压<1mmHg、头晕及尿量减少等现象。3、每4 小时监测并记录输出入量,将异常值报告医师。4、每6小时追踪CK/MB 血中浓度及十二导程心电图,直到CK/MB 达高峰后,更改为每天一次,观察是否有心肌梗塞扩大征象。5、依医嘱给予抗心律不整药物,密切观察记录效用及副作用,并与医师讨论后续治疗及护理方式。6、依医嘱监测血液电解质浓度,异常报告医师处理。    2.2 现存性出血的护理    1、依医嘱停用阿司匹林、伯基,续用波立维,每小时监测生命体征变化,观察患者右侧颈部及腹股沟伤口有无持续出血与血肿的情形,当伤口有渗血情形即刻更换纱布,必时砂袋局部加压,并注意双下肢脉搏强度。2、观察患者有无血便、血尿或急性内出血征象,如意识程度改变、血压下降、呼吸浅快、心跳加快等,随时异常变化通知医生。3、监测检验值变化依医嘱检查血红蛋白和血小板值。4、拔除右侧腹股沟动脉外鞘管前保持关节平直以预防出血。教导患者局部关节被动运动及适当摆位,以避免压迫,阻碍循环。5、停用阿司匹林4小时后,检测活化凝血时间<17 秒即可拔管,拔管加压止血2 小时,每15分测量生命体征,再平躺2小时,密切观察伤口是否有出血或血肿发生。6、教导患者一周内尽量伸直下肢,床边活动时身体重心勿放于患侧,返家后暂时不骑脚踏车,若外出活动时尽量搭电梯上下楼,如需上下楼梯时,则使用健侧先上下楼梯。7、教导自我监测右腹股沟伤口情形,如有无血肿、出血或瘀血等状况,并依医嘱予以热敷帮助瘀青吸收。    2.3 患者对疾病认识不足的护理措施    1、评估患者及其家属对糖尿病和心肌梗塞疾病相关的了解程度,并鼓励患者及家属出相关疑问。2、解释并强调血糖控制不好与心肌梗塞的关系,增强患者对糖尿病严重性的认同,教导患者及其家属了解血糖的正常值,血糖监测的重性及其代表临床意义。3、与患者讨论原本饮食结构,澄清饮食与糖尿病、心肌梗塞之相互关联性。4、利用会客时间教导家属对协助给药的正确观念。5、在患者的出院用药方面与医师讨论尽可能减少服药的频率与颗粒数,同时使用药盒填装,使服药过程简单且易取。6、主动询问服药情形以及服药效果与副作用,以避免患者以自己的想法猜测药物反应,影响服药动机。7、协助患者建立自行服药行为,当患者有定时服药时,笔者、及其患者家属均给予正向鼓励。8、与患者及其家属讨论将服药与生活步调配合,以增进服药规律。9、在健康教育的过程中,碍于患者记忆与感官的退化,加上有些患者教育程度有限应选择患者头脑清晰的时机,以简单语句并以强调重点的方式。    3 讨论    3.1 急性心肌梗塞病人的心理护理    研究指出初患心肌梗塞的病人在发作后,常有不确定感,对疾病状态的不清楚及个人对所接受的治疗及其所处的环境觉得复杂。当不确定感加剧时病患的压力即增加,使得病患在调适上受到影响。研究指出年龄、教育程度、疾病严重度、社会支持都会影响不确定感发生,进而造成焦虑,两者间有显著相关性,如能控制病患的不确定感及焦虑反应将可加速患者复原,进而影响长期存活率。因此,护理人员可主动供教育、谘商、行为技巧、自我反应等辅导处理措施,来减轻病患的压力及情绪困扰,或藉由情绪性应对行为来减轻高度不确定感病患的焦虑。    3.2 糖尿病与心肌梗塞的关连与控制    糖尿病病人罹患心血管疾病的风险较一般人高出2至4倍,一旦发生AMI,其5年存活率也较非糖尿病人低,致死率高达79%。临床上糖尿病病患对病痛感觉迟钝而不自觉或因老年对疼痛反应不明显,故发生AMI时,很容易引起心脏衰竭,临床上出现胸闷、气短、呼吸困难等症状,重者可出现严重心率异常如心室心搏过速和心室颤动,发生猝死或出现休克、心脏衰竭而导致死亡。英国糖尿病研究中得知血糖控制良好能有效的减少糖尿病血管并发症,特别是AMI发生的危险率可降低44%。因此严格控制血糖能有效降低糖尿病人死于心血管疾病的风险2。    3.3 老年病患服药依从性    老年患者常见不遵从服药行为改变服药剂量、次数与时间、服用非处方药物及自行停止。在影响老人服药行为的相关因素中,“忘记了”是最为常见的认知功能有关的因素,也有些老年人识字能力差,不了解药袋的标示或不能明白医师的指示,而无法遵从治疗计划服用药物。另一影响因素为健康信念,老年人常标示会担心每天服药的副作用,而自行判断是否需服药,研究亦发现老年人对服药坏处的感受越高,其服药遵从度越低。在服药规律性建立前,醒与追踪对服药遵从性有所助益,服药时间表的建立可以高服药遵从性。在高服药过程中的方便上,老年慢性病人处方应尽可能减少服药的频率与颗粒数,同时运用适当包装方式与药瓶或药盒,使服药过程简丹易取。透过安全、规律与方便性的建立,将使老年患者药物的服用能真正发挥疗效,同时减少用药伤害与医疗资源的浪费3。    综上所述,心肌梗塞因其高再发率及死亡率使其预防工作愈显重。广大医护人员应该加强病患教育重视危险因子认知,再经长期的随访、药物控制及生活状态的调整而获得理想的结果,进而降低AMI再发生的可能性。    参考文献    1 艺捷,胡远峰,糖尿病患者急性心肌梗死的治疗.中国糖尿病杂志,2,8(3)175-177    2 顾幼丽.糖尿病患者合并心肌梗塞的护理. 实用糖尿病杂志,28,4(3) 3-31    3 文玉琼,刘艳红.糖尿病合并急性心肌梗死的护理体会. 实用医学杂志,2,2(5)595-596